Боль в правом подреберье

Боль в правом подреберье

это клинический симптом, локализующийся в правом верхнем квадранте живота (right upper quadrant, RUQ).

Чаще всего она связана с патологией:

• гепатобилиарной системы,

• двенадцатиперстной кишки,

• поджелудочной железы (иррадиация),

• правой почки,

• толстой кишки

• диафрагмы и плевры.

Боль является симптомом, а не самостоятельным заболеванием, и требует дифференциальной диагностики.

Причины и факторы риска

1. Заболевания желчевыводящей системы (наиболее частая причина RUQ-боли)

• Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

• Билиарная колика

• Острый и хронический холецистит

• Холангит

• Функциональная билиарная боль (Rome IV)

Факторы риска ЖКБ:

• женский пол

• ожирение

• инсулинорезистентность

• быстрый набор или снижение массы тела

• беременность

2. Заболевания печени

• Метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени (MASLD)

• Вирусные гепатиты

• Алкогольное поражение печени

• Аутоиммунные заболевания печени

• Острый гепатит

Важно: сама печёночная паренхима болевых рецепторов не содержит; боль возникает при растяжении капсулы печени или воспалении.

3. Дуоденальная патология

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

• Дуоденит

4. Другие причины

• Правосторонняя почечная колика

• Пиелонефрит

• Нижнедолевая пневмония

• Плеврит

• Мышечно-скелетная боль

• Межрёберная невралгия

• Висцеральная гиперчувствительность в печеночной углу толстой кишки

Основные патофизиологические механизмы

Механизм боли зависит от причины:

• Спазм желчного пузыря → коликообразная боль

• Обструкция желчного протока → повышение давления в системе

• Воспаление → активация висцеральных ноцицепторов

• Растяжение капсулы печени → тупая ноющая боль

• Соматическая боль (мышцы, нервы) → усиление при движении

Билиарная боль обычно:

• локализуется в правом подреберье или эпигастрии;

• продолжается ≥ 30 минут;

• не уменьшается после дефекации;

• не связана с изменением положения тела.

(Критерии Rome IV)

Симптомы

Симптомы зависят от причины.

При билиарной патологии возможны:

• боль после жирной пищи

• тошнота и рвота

• иррадиация в правую лопатку

• повышение температуры (при воспалении)

• желтуха (при обструкции)

При язвенной болезни:

• связь с приёмом пищи

• ночные боли

При почечной колике:

• иррадиация в пах

• дизурия

Диагностика (критерии)

Диагностический подход базируется на оценке:

• характера боли

• продолжительности

• сопутствующих симптомов

• лабораторных данных

Базовые исследования

• Общий анализ крови

• Биохимия крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ)

• УЗИ органов брюшной полости

По показаниям

• МРТ/МРХПГ

• КТ

• ЭГДС

• Маркеры вирусных гепатитов

• Почечные исследования

Тревожные признаки требуют срочной оценки.

Лечение

Лечение зависит от установленного диагноза.

При желчнокаменной болезни:

• при симптомной форме — холецистэктомия (рекомендации международных гайдлайнов)

При функциональной билиарной боли:

• симптоматическая терапия

• оценка критериев Rome IV

При воспалительных заболеваниях:

• антибактериальная терапия (при показаниях)

При печёночной патологии:

• лечение основного заболевания (вирусного, метаболического, аутоиммунного)

Обезболивание без уточнения причины не является полноценной тактикой.

Осложнения и профилактика

Возможные осложнения:

• острый холецистит

• холангит

• панкреатит

• прогрессирование заболевания печени

Профилактика:

• контроль массы тела

• коррекция метаболических нарушений

• умеренное потребление жиров

• своевременное обращение за медицинской помощью

Когда обращаться к врачу

• интенсивная боль > 30–60 минут

• повторяющиеся приступы

• повышение температуры

• желтуха

• потемнение мочи

• рвота

• нарастающая слабость